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 レーシック 手術承諾書について レーシック 扉へ戻る
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医師から、近視手術に関するインフォームド・コンセント※を受け、貴方が医師からの説明を十分に理解し、納得出来たのなら、手術承諾書に署名、捺印して手術を受けることになります。

※インフォームド・コンセントとは?

診断結果に基づき、病状・治療に必要な検査内容、危険性、成功率、その他の選択肢及び治療法、すべての治療を拒んだ場合の予測状況などについて、医師が患者に情報を伝え、理解を求めることです。もっとも大切なことは、医師が伝える情報により、その情報を患者が理解し納得し、その治療方法に同意し、確認しなければならないという点です。

治療方法などを医師が一方的に決める事のないよう、患者自身の身体や生命や価値観を尊重すべきであるという考えのもと、生まれたものです。


承諾書の内容は概ね下記のようなものです。
(近視手術の方法やクリニックによって内容は多少異なります。)

● エキシマレーザー屈折矯正手術前に必要な説明内容

@ 手術の適応条件について。

・近視手術を受ける事が可能であるかどうか?手術が可能である条件や患者の状態の説明など。

・術後の経過観察についてなど。



A 手術の問題点と合併症について。

 問題点について

・手術を受けたら、手術前の状態に戻せないということ。

・視力回復予測値との差異。

・老眼になった場合の不具合。

・追加矯正が必要になる場合もあるという事。

・屈折度安定までの期間。

・その他、視機能低下の実例や可能性。

 合併症について
 
・感染や乱視の発生などの、近視手術によって生じる可能性がある症状※について。

※手術方法によって、合併症に違いがあります。 


『手術承諾書』の署名、捺印欄は概ね下記のような内容になっています。
(近視手術の方法やクリニックによって内容は多少異なります。)



エキシマレーザーによる屈折矯正手術について


 氏名:          殿

 手術名:エキシマレーザーによる屈折矯正手術(右眼・左眼)

記載されている手術の適応、問題点及び合併症の各項目の説明をしました。

 平成   年    月     日

                                              担当医師名(署名)           印






手術承諾書


              病院長殿

  私は、この度エキシマレーザーによる屈折矯正手術を受けるに当たり、担当医師から記載されている手術の適応、
 問題点及び合併症の各項目の説明を受け、十分に理解し、納得しましたので、それを受けることを承諾します。



 平成   年    月     日


 患者             住所



                 氏名(署名)                             印

                 生年月日             年         月      日




・術後3年以内の診察・お薬代・もしもの追加矯正の場合→無償対応のクリニック

 品川近視クリニック

・術後、生涯保証のクリニック ※術式によって保証期間が違います

 神戸神奈川アイクリニック



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